Análise crítica do tratamento cirúrgico nas síndromes coronarianas agudas e suas complicaçõe / Critical analysis of surgical treatment in acute coronary syndromes and its complications

Apesar dos grandes avanços no tratamento médico, suporte farmacológico, técnicas de reperfusão e o suporte mecânico, as síndromes coronarianas ainda representam uma das principais causas de morbidade e mortalidade. Abordagens agressivas de revascularização miocárdica parecem estar associadas à redução da mortalidade em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA). O melhor momento da intervenção não deve apenas reduzir a mortalidade em curto prazo, mas também oferecer resultados satisfatórios em longo prazo. Dependendo do tipo de evento, a síndrome coronariana aguda tem uma adequada modalidade terapêutica. Iremos abordar estratégias relacionadas ao infarto sem e com supra desnivelamento do segmento ST, infarto miocárdico com choque cardiogênico e as complicações mecânicas do infarto. De forma geral, a abordagem invasiva tem melhores resultados. Pacientes com infarto na fase aguda são abordados preferencialmente por técnicas percutâneas, pois a estratégia cirúrgica demanda tempo para a efetiva revascularização. Os resultados de seguimento em longo prazo variam de acordo com a extensão do infarto, a fração de ejeção e a anatomia coronariana. Aqueles pacientes que evoluem com choque cardiogênico têm alta mortalidade independente da estratégia utilizada. Pacientes que evoluem com complicações mecânicas, são necessariamente cirúrgicos, sendo que o melhor momento para a intervenção varia de acordo com a condição clínica e hemodinâmica...

Despite the great advances in medical treatment, pharmacological support, reperfusion techniques, and mechanical support, coronary syndromes are still among the main causes of morbidity and mortality. Aggressive myocardial revascularization approaches appear to be associated with reduced mortality in patients with ACS. The optimum moment of intervention should not only reduce mortality in the short term, but should also offer satisfactory results in the long term. Depending on the type of event, acute coronary syndrome has an adequate therapeutic modality. We address strategies related to infarction with and without ST segment elevation, myocardial infarction with cardiogenic shock, and mechanical complications of infarction. Ingeneral, the invasive approach has shown best results. Patients with infarction in the acute phase are preferably treated by percutaneous techniques, as the surgical approach requires time for effective revascularization. The long-term results vary, depending on the extent of the infarction, the ejection fraction, and the coronary anatomy. Patients who evolve with cardiogenic shock have high mortality, regardless of the strategy used. Patients who evolve with mechanical complications must undergo surgery, with the best moment for the intervention depending on the clinical and hemodynamic condition...

Timoma do mediastino médio: relato de caso / Middle mediastinal thymoma: case report

Paciente do sexo feminino, 55 anos, branca, com sinais clínicos sugestivos de miastenia gravis há aproximadamente 3 meses. A prova terapêutica com neostigmina evidenciou melhora da disfagia e ptose palpebral. Na radiografia de tórax observou-se imagem ocupando o mediastino médio com projeção à direita. A tomografia computadorizada de tórax revelou a presença de massa no mediastino médio, sendo indicado o tratamento cirúrgico. Chamou nossa atenção a localização pouco usual, já que, preferencialmente, os timomas localizam-se no mediastino superior e anterior. A evolução pós-operatória foi boa, sem complicações.

Initial results on the use of mechanical devices for proximal saphenous vein graft anastomoses: a clinical and angiographic evaluation

OBJETIVO: Relatar nossa experiência inicial com utilização do dispositivo mecânico para realização de anastomose aorta-safena. MÉTODO: Entre junho/2002 e maio/2003, 17 pacientes (pts) foram selecionados para emprego de anastomose mecânica, sendo 13 homens, com idade média de 64,4ñ9,4 anos, portadores de doença arterial coronariana. Foram realizadas 2,9ñ0,5 anastomoses/paciente, totalizando 49, sendo 19 com utilização de enxertos arteriais e 30 com veia safena. Dentre as pontes de veia safena, 11 (36,7 por cento) foram convencionais e 19 (63,3 por cento) utilizaram sutura mecânica (SM) aorto-safena. No período pós-operatório, foram analisados evolução clínica, alteraçäes enzimáticas e eletrocardiográficas, bem como estudo angiográfico das anastomoses. RESULTADOS: Dos 17 pts, a SM foi empregada em 16 (94,1 por cento). Utilizou-se circulação extracorpórea em 6 (37,5 por cento) dos 16 pts que receberam SM, com tempo médio de 102,9 ñ 16,9 minutos. A evolução pós-operatória foi satisfatória em todos os pts. No pós-operatório, não foram observadas alteraçäes isquêmicas ou IAM em nenhum paciente. O estudo angiográfico das anastomoses foi realizado em 9 (52,9 por cento) pts. As anastomoses da artéria torácica interna esquerda para ramo interventricular anterior apresentavam-se pérvias em 100 por cento dos casos. Das 15 anastomoses de veia safena estudadas, 11 (73,3 por cento) eram de SM e 9 (81,8 por cento) apresentavam-se pérvias. Todas anastomoses convencionais de veia safena estavam pérvias. Não se observou óbito hospitalar. No seguimento tardio, 88,2 por cento dos pacientes apresentam-se livres de eventos cardiovasculares. CONCLUSåES: A SM mostrou-se factível, mas é necessária uma análise mais ampla dos benefícios de sua utilização em relação ao tempo operatório, agressão ao paciente, perviabilidade do enxerto e custo final.

Aspectos da proteção cerebral em pacientes submetidos a tromboendarterectomia pulmonar com hipotermia profunda e parada circulatória intermitente / Aspects of cerebral protection in patients submitted to pulmonary thromboendarterectomy with profound hypothermia and intermittent circulatory arrest

INTRODUÇÃO: A tromboendarterectomia pulmonar é utilizada como método bem estabelecido para aliviar a hipertensão pulmonar nos casos de tromboembolismo pulmonar crônico. A dificuldade que se apresenta é conciliar o tempo relativamente exíguo de parada circulatória total (PCT) hipotérmica com a completa desobstrução das artérias pulmonares, sob pena de danos neurológicos. CASUÍSTICA E MÉTODOS: No período de março de 1998 a abril de 1999 (13 meses), 8 pacientes, 5 do sexo masculino, 1 de cor negra, com idade variando entre 25 a 56 anos (média 46,2 anos) e com diagnóstico angiográfico de tromboembolismo pulmonar, foram submetidos a tromboendarterectomia pulmonar uni ou bilateral por tromboembolismo pulmonar crônico (TEP). Instalado o circuito extracorpóreo e incisada a artéria pulmonar, procede-se à PCT e, aproximadamente a cada 20 minutos de procedimento, intermitentemente, o fluxo da circulação extracorpórea (CEC) é restabelecido a 14º C por um período de 15 minutos objetivando-se a reperfusão cerebral e corpórea. Sucessivas paradas circulatórias total são realizadas e tantas quanto forem necessárias até a remoção de todos os trombos da artéria pulmonar. RESULTADOS: Não foram registrados óbitos no transoperatório. Um paciente faleceu no 30º dia de pós-operatório (PO) devido a broncopneumonia que evoluiu para sepse. Os 8 pacientes foram submetidos a CEC e PCT hipotérmica, sendo que em 5 (62,5 por cento) foram necessárias 4 PCT e em 3 (37,5 por cento) apenas 3 PCT, com média de 3,6 PCT. O tempo total de CEC variou de 210 a 255 minutos, com média de 225 minutos. O tempo de PCT hipotérmica variou de 58 a 88 minutos, com média de 76,7 minutos e o período de PCT por paciente variou de 18 a 24 minutos, com média de 20,5 minutos. Em todos os pacientes foram realizadas tomografias de crânio, que não revelaram nenhuma alteração anatômica, assim como o exame físico não revelou déficit motor ou rebaixamento do sensório. CONCLUSÃO: Acreditamos ser esta uma técnica promissora, capaz de oferecer tranqüilidade para o cirurgião e segurança para o paciente em termos de proteção do sistema nervoso central.

Revascularizaçäo do miocárdio por técnica minimamente invasiva: o que aprendemos após 3 anos com seu emprego / Minimally invasive coronary artery bypass graft: a three-year experience

Objetivo: Com as avanços no tratamento das lesöes obstrutivas das artérias coronárias pela hemodinâmica, torna-se atraente a revascularizaçäo do miocárdio pelas técnicas minimamente invasivas. O objetivo deste trabalho é o relato de nossa experiência após 3 anos com o uso desta técnica, analisando-se a utilizaçäo de estabilizador mecânico de suturas, as vias de acesso e os resultados obtidos. Casuística e Métodos: Foram operados 120 pacientes, sendo 86 do sexo masculino, com idades variando de 30 a 83 anos (média de 61,2 anos). Todos eram portadores de lesöes coronarianas obstrutivas acima de 80 por cento. Os uniarteriais eram portadores de lesöes, de 79,2 por cento no ramo interventricular anterior (RIA), 1,6 por cento dos ramos diagonais (Dg) e 0,8 por cento da artéria coronária direita (CD). Os biarteriais apresentavam lesöes de 17,6 por cento RIA e Dg e 0,8 por cento RIA e Marginal esquerda da artéria circunflexa (MgE). Foram utilizadas duas vias de acesso: para lesöes isoladas do RIA foi utilizada preferencialmente a minitoracotomia anterior de 8 cm no quarto espaço intercostal esquerdo. Para lesöes associadas RIA/Dg foi utilizada incisäo longitudinal mediana limitada de 10 a 12 cm, com secçäo total do esterno e afastamento de 5 a 6 cm de suas bordas. Näo foi utilizada...